Wnioskodawca ….………………………………………………………………………………………..………………………………………….
Adres………………..…………………………………………………………………………………………..…………………………………………
Telefon…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………..
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Godzieszach Wielkich

Wnioskujemy o nadanie” MEDALU ZA DŁUGOLETNIE POZYCIE MAŁŻEŃSKIE” dla
DANE	MĘŻA	ŻONY	
Nr PESEL	

Nazwisko	

Imię/imiona	

Imiona rodziców	

Miejsce urodzenia	

Data urodzenia	

Poprzednie nazwisko
(nazwisko rodowe )	

Karalność sądowa
(tak/nie)			
Miejsce zameldowania	

Data zawarcia związku małżeńskiego : miejsce/rok/miesiąc /dzień		
USC aktu małżeństwa	
	
Jednocześnie załączamy do wglądu dowody osobiste w/w osób wyrażamy zgodę na podjęcie czynności
służbowych.
Podpis(y) wnioskodawcy:     ……………………………………………………………………… 

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych 
Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Gmina Godziesze Wielkie z siedzibą ul. 11 Listopada 10, 62-872 Godziesze Małe. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu nadania Medalu Za Długoletnie Pożycie Małżeńskie, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, w związku z ustawą z dnia 16 października 1992 r. o orderach i odznaczeniach. W sprawach związanych z przetwarzaniem Pana/Pani danych osobowych, można się skontaktować z Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie, pod adresem e-mail: iod@comp-net.pl  Więcej informacji, na temat przetwarzania danych osobowych oraz opis przysługujących Pani/Panu praw z tego tytułu, uzyskają Państwo na stronie internetowej www.godzieszewielkie.pl  lub w siedzibie Administratora.